Conoscere e curare il cuore

Tra i temi trattati al recente Congresso “Conoscere curare il cuore” emerge sicuramente l’infiammazione, che in cardiologia si manifesta come infiammazione coronarica. All’interno di un processo di medicina personalizzata, c’è un forte bisogno di individuare accuratamente pazienti ad alto rischio.

Oggi, l’infiammazione può essere individuata in modo sistemico grazie a markers che misurano l’infiammazione del sangue. Le cellule infiammatorie hanno un ruolo determinante nella crescita delle lesioni aterosclerotiche. La sindrome coronarica acuta tende a manifestarsi in presenza di un’alta concentrazione di markers infiammatori nel sangue, come la proteina C reattiva ad alta sensibilità, la mieloperossidasi neutrofila, la protocalcitonina e i globuli bianchi.

Esistono dati assai convincenti che dimostrano un collegamento tra le infezioni acute ed i loro effetti diretti sulle placche aterosclerotiche. Infatti, le persone che muoiono a causa di infezioni acute sistemiche hanno un alto numero di macrofagi e cellule T nel grasso periavventiziale delle coronarie, rispetto alle persone morte, senza infezione.

“Grazie alle strategie di imaging intracoronarico ad alta risoluzione” – commenta Francesco Prati, Presidente della Fondazione Centro per la Lotta contro l’Infarto – “si è aperta una nuova prospettiva nello sviluppo delle tecniche di caratterizzazione della placca. L’OTC è l’unica tecnica intracoronarica disponibile sul mercato, in grado di individuare le placche mettendo a fuoco lo studio dell’infiammazione. Nel registro CLIMA, si è vista, per la prima volta, una correlazione tra la presenza di macrofagi e un alto rischio di eventi cardiaci nel follow up. Il gruppo dei macrofagi è stato osservato in circa metà dei casi e correlato ad un alto rischio di eventi avversi. L’imaging può rappresentare una nuova frontiera nella diagnosi dell’aterosclerosi con infiammazione. La PET è la tecnica più promettente per individuare e misurare l’infiammazione della grandi arterie come l’aorta e le carotidi. L’OCT si arricchirà tra poco con una nuova metodica che permetterà di studiare le cellule infiammatorie (macrofagi) della arterie coronarie del cuore con una precisione ancora maggiore. Si tratta della fluorescenza intravascolare ad infrarossi. Questa è probabilmente la metodica del futuro per studiare a fondo la vulnerabilità della placca e l’infiammazione coronarica. La localizzazione della fluorescenza dalle molecole è anche conosciuta come autofluorescenza ed è più vicina all’applicazione clinica perché può essere rivelata senza la somministrazione di agenti esogeni, non ancora approvati per uso umano. La sonda dell’OTC autofluorescente è stata testata sulle placche umane dal vivo per identificare e visualizzare elastina, collagene e accumulazione dei macrofagi. In questo scenario, l’OTC è la modalità di imaging intracoronarico che può essere in grado di identificare le placche vulnerabili che manifestino anche locali aggregazioni di cellule infiammatorie”.

Le patologie del cuore possono essere segnali predittivi di altro tipo di malattie: quelle muscolari ereditarie. “Le manifestazioni cardiache in malattie muscolari ereditarie” – conferma Eloisa Arbustini, Centre for Inherited Cardiovascular Diseases – IRCCS, Foundation –  “comprendono le cardiomiopatie, i difetti della conduzione cardiaca e le aritmie. Sintomi e segnali di queste patologie possono manifestarsi in età pediatrica come anche in età adulta e in molti casi solo un approccio clinico multidisciplinare può garantire corrette diagnosi e gestione. I cardiologi potrebbero essere i primi a riconoscere un coinvolgimento, apparentemente isolato, di un difetto del cuore quale segnale clinico di malattie muscolari ereditarie o essere in prima linea all’interno di un team multidisciplinare che ha in gestione l’evoluzione e la prognosi della patologia. La recente classificazione delle patologie muscolari ereditarie è basata su fenotipi, eziologia e patologia e può risultare complessa per i cardiologi. Per facilitare l’approccio, si propone invece di classificare tali patologie, sulla base dei più comuni sintomi che riguardano in cuore”.

Le più comuni tra le patologie muscolari ereditarie che coinvolgono il cuore sono le distrofinopatie e la mutazione del gene DMD. I pazienti affetti da difetti della distrofina manifestano una cardiomiopatia dilatativa come unico e spesso fatale fenotipo cardiaco. Tale patologia è clinicamente eterogenea e classificata in base alla severità della distrofia o in base all’esclusivo coinvolgimento del cuore, laddove l’apparato muscolo scheletrico sia clinicamente risparmiato.

La cardiomiopatia dilatativa è una distrofia muscolare clinicamente e geneticamente diagnosticata in età pediatrica. Distrofia di Erb, Distrofia muscolare Emery-Dreifuss (EDMD), cardiomiopatia ipertrofica e miopatie mitocondriali sono le altre patologie del cuore che si manifestano nelle malattie muscolari ereditarie.

Alcune recenti pubblicazioni, relative all’effetto dei grassi e dei carboidrati alimentari sul rischio cardiovascolare e sulla mortalità per tutte le cause, hanno dato inizio, sia sui media sia nella letteratura scientifica, ad un dibattito piuttosto intenso. Ad innescarlo sono stati soprattutto i dati ottenuti nello studio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology), un grande studio osservazionale, disegnato con l’obiettivo di raccogliere informazioni sulla relazione tra stili di vita, alimentazione e rischio cardiovascolare anche nei Paesi con un reddito pro capite basso o intermedio, arruolando soggetti residenti in ambiti sia rurali sia cittadini, coordinato dal gruppo canadese di Salim Yusuf alla McMaster University.

I risultati dello studio possono essere così sintetizzati: la mortalità (sia totale e sia per eventi cardiovascolari) diminuisce con il crescere dell’apporto calorico da grassi totali, e non è sostanzialmente influenzata dall’apporto di grassi saturi, nemmeno quando questo è molto elevato; con il crescere dell’apporto di grassi mono- e poli-insaturi la mortalità tende invece a ridursi. Se le calorie da carboidrati eccedono il 60% circa dell’apporto calorico, per converso, la mortalità totale inizia a salire, muovendosi in parallelo a quella per eventi cardiovascolari.

Un hot topic, spesso sulle pagine di cronaca sportiva e non, è la morte improvvisa nei giovani e negli atleti. “La Morte Improvvisa (MI) giovanile” – commenta Claudio Borghi, Professore Ordinario di Scienze Mediche e Chirurgiche dell’Università di Bologna – “ha un tasso di 1/100.000/anno con profondo impatto sociale sia per la giovane età dei soggetti che per le circostanze inaspettate del decesso. Lo sforzo fisico è un fattore scatenante, con un rischio 3 volte maggiore negli atleti rispetto ai non atleti. La Morte Improvvisa (MI) è nell’80-85% dei casi di origine cardiovascolare. L’esercizio fisico svolto con regolarità e continuità può proteggere dal rischio di MI, ma ne può aumentare il rischio se vi è una patologia occulta che viene smascherata durante lo sforzo. Le cause più frequenti di morte improvvisa nei giovani possono essere: la lacerazione della aorta, aterosclerosi coronarica, anomalie congenite delle arterie coronariche, cardiomiopatie, malattie delle valvole, disturbi del sistema di conduzione, malattie dei canali ionici. I soggetti giovani a rischio di MI per rottura dell’aorta possono essere ipertesi (fattore di rischio principale in età adulta-avanzata) ma più spesso sono portatori di sindrome di Marfan e di valvola aortica bicuspide con o senza coartazione istmica. L’ischemia spesso non dà alterazioni all’ECG a riposo e sotto sforzo, quindi il giovane atleta può ottenere l’idoneità sportiva. Solo l’impiego di tecniche di imaging non invasive per lo studio dell’albero coronarico, ad esempio la Risonanza Magnetica (RM) o la Tomografia Computerizzata (TC), può aiutare ad identificare i soggetti a rischio”.

Tecnologia. Parola magica in cardiologia, perché di anno in anno consente di varcare limiti inimmaginabili. Nella prevenzione dell’infarto, infatti, le tecniche non invasive più frequentemente utilizzate sono in grado di esplorare la presenza di un danno vascolare pre-clinico in distretti periferici (carotidi, arterie degli arti inferiori) o nel distretto coronarico.

Diversi studi di popolazione hanno dimostrato che con metodiche non invasive si può migliorare la performance di stratificazione del rischio di eventi coronarici in soggetti che non raggiungono la soglia di rischio per la scelta di un trattamento farmacologico “intensivo”.

Tra questi, la coronaro –TC, ovvero la possibilità di ottenere un imaging non invasivo delle coronarie, ha suscitato l’interesse dei clinici, soprattutto in virtù delle straordinarie innovazioni tecnologiche che si sono susseguite nell’ultimo decennio, in cui si è passati dalla Tomografia Assiale Computerizzata, alla TC “spirale” multidetettore e all’attuale TC “volumetrica”.

Stefania Bortolotti